DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 Wersja w PDF - kliknij tutaj.

 KLUB

HONOROWYCH DAWCÓW KRWI

KROPELKA ŻYCIA

W BŁAŻOWEJ

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

imię i nazwisko

 

grupa krwi

 

data i miejsce urodzenia

 

imiona rodziców

 

adres zamieszkania

 

numer telefonu

 

e-mail

 

PESEL

 

 

Oświadczam, że:

 

1.    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w aplikacji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku
o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.)

 

2.    Dobrowolnie deklaruję opłacanie rocznej składki członkowskiej w wysokości minimum 20 zł do 31 marca każdego roku

 

3.    Zobowiązuję się do powiadomienia, o każdej zmianie moich danych osobowych adresu zamieszkania, nr telefonu i adresu e-mail

 

4.    Nie jestem członkiem innego klubu ani organizacji, której profilem działalności jest krwiodawstwo

 

 

 

…………….…………………………………………..…………………

 (data i czytelny podpis kandydata)

 

 

Ilość dotychczas oddanej krwi pełnej

 

…………………………………….l

 

 

POSIADANE ODZNACZENIA

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

 

 

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

 

 

Udzielam Stowarzyszeniu Klub Honorowych Dawców Krwi Kropelka życia w Błażowej zwanego dalej Stowarzyszeniem nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.

 

Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z niekomercyjną działalnością prowadzoną przez Stowarzyszenie przede wszystkim zamieszczanie w bezpłatnych publikacjach (druk) dotyczących Stowarzyszenia, wykorzystanie w opracowaniu materiałów promocyjnych, umieszczenie na stronach internetowej i profilach w mediach społecznościowych Stowarzyszenia.

 

Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.

 

 

 

 

………………..………….…………………..…………………

   (czytelny podpis kandydata)

 

 

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 6 w zw. z § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 za składanie fałszywych zeznań potwierdzam prawidłowość informacji

 

 

 

 

 

………………..………………..……                ………………………..………….        ……….....…………………………………….

(miejscowość)                                                      (data)                                        (czytelny podpis kandydata)

 

 

 

 

Błażowa, …………….……….………………………

 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

 

 

                 Pani/Pan …………………………………………………….………………………………………..

 

         Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych dalej RODO) informuje się, że:

 

Administrator danych osobowych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

 

 KLUB HONOROWYCH DAWCÓW KRWI

KROPELKA  ŻYCIA

w  BŁAŻOWEJ

 

Dane kontaktowe administratora danych

36-030 Błażowa ul.Chopina1A, woj. podkarpackie,

adres e-mail: kropelkazycia294@op.pl

 

Cele przetwarzania danych osobowych

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu/celach związanych z działalnością statutową Klubu, udziałem w Programach, wydarzeniach i akcjach realizowanych przez Klub na podstawie wyrażenia przez Panią/Pana dobrowolnej zgody w oparciu o art. 6 ust.1 lit. a) RODO.

 

Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest zgoda osoby, której dane dotyczą (Artykuł 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

 

Informacje o odbiorcach danych osobowych

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być następujące kategorie odbiorców:

a) osoby upoważnione przez Administratora do wykorzystania danych osobowych w ramach swoich obowiązków służbowych,

b) organy i instytucje państwowe w zakresie wykonywanych zadań na podstawie obowiązujących przepisów prawa,

c) podmioty przetwarzające, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych osobowych na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.

 

Okres przechowywania danych osobowych

Pani/Pana dane osobowe, uwzględniając wyżej wskazane cele przetwarzania i obowiązki prawne ciążące na Administratorze, będą przechowywane przez okres członkostwa w klubie.

 

Prawa osoby, której dane dotyczą

Przysługują Pani/Panu następujące prawa w zakresie udostępnionych swoich danych osobowych:

a) prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych oraz otrzymania ich kopii

b) prawo do sprostowania danych

c) prawo do usunięcia danych jeżeli nie są już niezbędne do celów wskazanych w niniejszej klauzuli

d) prawo do wniesienia sprzeciwy wobec przetwarzania

e)prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadku: kwestionowania prawidłowości danych osobowych, podejrzenia przetwarzania danych niezgodnie z prawem, jeżeli dane nie są już potrzebne administratorowi do celów przetwarzania, ale  są one potrzebne Pani/Panu do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.

Ograniczenia uprawnień mogą wynikać z obowiązujących przepisów prawa.

 

Prawo do wniesienia skargi

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych dotyczących Pani/Pana przez Administratora narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.

 

Obowiązek podania danych

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, niemniej warunkuje ono realizację powyżej wskazanych celów przetwarzania danych osobowych.

 

Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji

Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w oparciu o profilowanie tzn. żadne decyzje wywołujące wobec osoby skutki prawne lub w podobny sposób na nią wpływające, nie będą oparte wyłącznie na automatycznym przetwarzaniu danych osobowych i nie wiążą się z taką automatycznie podejmowaną decyzją.

 

 

 

 

 

Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją    ........................................................................................................              

               (czytelny podpis kandydata)

 

 

 

 

 

 

..............................................................................

(podpis administratora danych osobowych)

 

 

 

Deklaracja członkowska przyjęta do rozpatrzenia w dniu …………………….…………………..

 

 

Pani/Pan ……………………………………..…………………….……………… przyjęta/y do grona członków Klubu

 

w dniu …………………………………….